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仲裁申請書及篇一

申請人：

被申請人：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業補助金17600元；

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1、一次性傷殘補助金17600元；

2、一次性傷殘就業補助金17600元；

3、一次性工傷醫療補助金4400元；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元，被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

現具申請，請求你委依法仲裁。

仲裁申請書及篇二

仲裁申請書是一份非常重要的文件，它體現了仲裁的起點，是仲裁過程中至關重要的組成部分。作為一名仲裁員，我曾多次起草仲裁申請書。在這個過程中，我有了一些心得體會，今天我將分享這些心得，希望對需要撰寫仲裁申請書的人有所幫助。

第二段：準確掌握仲裁事項

在撰寫仲裁申請書之前，我們必須先準確掌握仲裁事項。這包括爭議的具體內容、申請人和被申請人的身份信息、合同及其他相關文件等。只有細致入微地了解所有事項，才能將所有相關事實表述清楚、準確。同時，這也能夠幫助我們尋找仲裁的法律依據，確定仲裁的具體標準。

第三段：合理地組織仲裁申請書結構

組織結構是非常重要的，仲裁申請書也不例外。一份好的仲裁申請書應該包含以下幾個部分：1.案件基本事實；2.證據；3.申請結果；4.證據清單；5.法律依據。其中，每一部分都要清晰簡潔、緊密銜接，使得讀者可以迅速了解該案的情況，并對案件的重點特征有清晰的認識。

第四段：順暢地表述申請人的主張

在仲裁申請書中，關于申請人的主張的表述必須順暢流暢。這意味著我們要在清晰、簡潔的前提下說明申請人的訴求，而不是廢話連篇、羅嗦冗長。此外，在表述申請人的主張時，要注意從中立角度出發，客觀公正地陳述事實，盡可能減少主觀性的因素。

第五段：合理行文語言，注意語言風格與用詞

仲裁申請書是一份正式的法律文件，在行文語言上也需要保持正式、嚴謹的風格。在語言結構上，句子應該清晰易懂、語言規范。避免使用生僻詞匯和過于復雜的術語。同時明確使用權利的語言，例如表示要求的話可以使用“要求”、“申請”等，而非其他含義含糊的詞匯。這樣有利于增加表述清晰度和避免申請過程中的歧義和混淆。

第六段：結語

仲裁申請書的起草是一項需要有經驗、技巧、學識和認真精益的工作。在實踐中，我們需要通過不斷總結經驗、提高技能，精益求精，才能更好地撰寫出更完美的仲裁申請書。同時，我們也需要保持持續的學習和自我發展，以便在仲裁界擁有更優秀的表現。

仲裁申請書及篇三

申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______區___路。

被申請人：陜西______集團有限公司

住所地：______市含光路

法定代表人：______

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;

2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協議》。編號為___-fc0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___-fc0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。

合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。

截止______8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。

此致

申請人：______

______年___月___日

仲裁申請書及篇四

申請人：

被申請人：

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年9月至20xx年3月的社會保險。

事實與理由：

20xx年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20xx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

仲裁申請書及篇五

法定代表人：，村長

被訴方：xx縣xx廠，地址：xx縣城關鎮東方紅路13號

法定代表人：南xx，廠長

案由：被訴方單方終止合同。

請求事項：

(一)繼續履行協議；

(二)賠償申訴方經濟損失。

事實與理由：

20xx年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯辦淀粉廠協議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產后利潤也按投資比例分成。協議書第xx條規定：“本協議簽訂后，雙方信守協議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協議，一切后果由提出終止協議方負責。”(見附件2)

雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20xx年元月底建成投產。不料被訴方20xx年8月突然提出：“經請示縣經計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數次找被訴方協商，同時主動向縣經計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協議，不但不承擔任何經濟損失，還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協議，但被訴方卻根本聽不進去，置經濟合同法和雙方簽訂的協議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護國家的法律尊嚴，保護自身的合法權益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。

此致

xx縣工商行政管理局經濟仲裁委員會

申訴方：xx鎮xx村民委員會(印)

20xx年4月1日

附：1．本申請書副本一份。

2．協議書一份(復印件)。

3．被訴方擅自終止合同的函件一份。

仲裁申請書及篇六

根據《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》規定，在中華人民共和國境內的企業與職工之間的下列勞動爭議可以向仲裁機構申請仲裁：

(一)因企業開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生的爭議;

(二)因執行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議;

(三)因履行勞動合同發生的爭議;

(四)法律、法規規定應當依照本條例處理的其他勞動爭議。

勞動仲裁申請書樣本如下：

勞動仲裁申請書

申請人： 性別： 民族： 住址： 聯系電話：

被申請人： 地址： 法定代表人： 聯系電話：

申請仲裁事項：1、

2、

3、

事實與理由：

此致

勞動仲裁委員會

附件：1、

2、

申請人：

x年x月x日

仲裁申請書及篇七

申請人：

__

法定代表人：

__

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計____元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（____年1月至今）

申請人于____年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

___勞動爭議仲裁委員會

申請人：____________

日期：____________

仲裁申請書及篇八

申請人：北京家具有限公司。

地址：北京市xx縣xx鄉。

法定代表人：李職務：董事長

委托代理人：劉，律師事務所律師。

被申請人：國x x 家具中國制作銷售中心。

地址：xx市xx區路號。

法定代表人：’鄭職務：總經理

案由：購銷合同糾紛。

仲裁請求：

1.被申請人返還申請人貨款萬美元;

2.被申請人承擔仲裁全部費用。

事實和理由：

19x x年7月，申請人與被申請人訂立家具生產機械設備購銷合同，約定被申請人于19x x年12月31日前供給申請人該國產木制家具生產設備一套，申請人分別于同年7月31日之前和收到設備之日支付被申請人該套設備款的60%和40%，共計x 萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。

19x x年1月，申請人在對上述設備安裝調試后得知，該套生產設備的國際公平市場價格只有xx余萬美元，遠遠低于被申請人在訂立合同時的報價，遂委托北京迸出口商品檢驗局對該套生產設備進行價值鑒定，鑒定結果表明，該套生產設備屬于全新狀態時的公平市場鑒定總金額為萬美元。被申請人在為申請人購買這套生產設備時索取的貨款明顯高于其實際價值。

為公平解決這套設備的款額問題，減少申請人經濟損失，申請人多次以友好的態度與被申請人協商，希望在確保被申請人合法利潤的前提下由被申請人退回多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經履行完畢”、“設備價款系雙方約定的”為由予以拒絕。

為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據申請人與被申請人之間訂立的仲裁協議向仲裁機構提出仲裁申請，請依法仲裁。

證據和證據來源:

1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立:

2.生產設備明細表，被申請人提供，申請人核查簽收;

3.生產設備付款單據，被申請人給付;

4.鑒定證書，北京進出口商品檢驗局提供。

此致

中國國際經濟貿易仲裁委員會

申請人：xx市家具有限公司

19x x年x月x日

附：1.申請書副本4份;

2.仲裁協議書4份;

3.證據材料：合同書4份;

鑒定證書4份;

其他材料4份。

仲裁申請書及篇九

申請人：xx市紅太陽裝飾有限公司，地址：xxx市xx區xx大街xx號。

負責人：張xx，聯系電話150xxxx5123

委托代理人：李xx，系xx市律師事務所律師被申請人：xx市聚福大酒店，地址，xx市xx區xx路xx號。

負責人：趙xx，聯系電話：183xxxx7234

請求事項

1.請求裁決被申請人支付申請人的裝飾費用170萬元

2.裁決被申請人承擔申請人的律師代理費1000元事實與理由________年____月xx市xx市被申請人聚福大酒店向社會招標裝修工程，先后有三家裝修公司投標。申請人xx市紅太陽裝飾有限公司也參與投標，在投標書報價裝飾款中提出“裝修款不超過100萬元。后申請人xx市紅太陽裝飾有限公司中標。申請人紅太陽裝飾有限公司與被申請人聚福大酒店于________年____月簽訂一份《工程承包合同書》內容約定：裝修工程應與________年____月底完成裝修，申請人紅太陽裝飾有限公司對被申請人聚福大酒店的裝修工程實行設計，施工，材料質量工程的總承包。合同規定：裝修款暫定為100萬元。具體情況由被申請人聚福大酒店提出后經申請人紅太陽裝飾有限公司同意。并經市建設銀行審核，一次性包死不變。合同簽訂后，被申請人聚福大酒店向支付申請人紅太陽裝飾有限公司支付30萬元的預付款，申請人紅太陽裝飾有限公司方便施工。

________年三月初，由于材料價格上漲和勞動力價格上漲等多種因素的原因。申請人紅太陽裝飾有限公司向被申請人聚福大酒店提出，施工費應該漲到300萬元。被申請人予以拒絕。雙方發生爭議。由于施工費用無法維持，申請人終止了裝修工程。同年四月底，雙方達成協議，將裝修款定為200萬元。并請市建設廳經行審核，申請人與被申請人均在協議上簽字。

底，申請人裝修工程結束，經驗收后，被申請人方同意接受。但被申請人卻違反協議規定拒絕支付剩下的170萬元施工款。還認為申請人延遲完成工程，應當負賠償責任。

綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律規定，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求。

此致xx市xx區勞動仲裁委員會

申請人：紅太陽裝飾有限公司

負責人：張xx

_________年____月____日

附件目錄（1）申請人的身份證、營業執照和被申請人的營業執照。（2）勞動合同、雙方達成的協議。（3）律師代理費的收據。

勞動仲裁答辯書

答辯人：xx市聚福大酒店法定代表人：趙xx，職務：xx市聚福大酒店總經理，聯系電話：183xxxx7234地址：xx市xx區xx路xx號。

委托代理人：周xx，系xx市律師事務所律師被答辯人：xx市紅太陽裝飾有限公司

法定代表人：張xx，職務：紅太陽裝飾有限公司總經理，聯系電話150xxxx5123地址：xxx市xx區xx大街xx號。

委托代理人：李xx，系xx市律師事務所律師

我方就被答辯人紅太陽裝飾有限公司與我方之間發生的勞動爭議議案，提出答辯如下：

一、申請人主張我方支付的170萬元施工款。是違反當初的合同協議的并且完全沒有法律依據。不屬于勞動法依據的情況。

1、申請人于我公司成立勞動合同關系是在________年____月。________年____月初。申請人違反合同協定的“具體施工預算由甲方提出后經乙方同意，并經市建設銀行審核。一次性包死不變的原則”自行提高施工費用到300萬元。

2、在雙方發生爭議的情況下，申請人未向我方說明理由就停止裝修工程，導致裝修工程在________年的____月才完工，影響了我方的正常開業。根據合同發的相關規定應當由申請人承擔違約責任。

二、由于經我方調查，發現勞務價格和材料價格上漲的問題，為了保證我方的正常開業。于是在________年____月底與申請人簽訂了一份增加施工款到200萬元的協議。根據我市相關規定。當裝修款實際超出原投標書和合同規定的價款的一倍。須由我市審計部門對工程進行審計，審計結果是工程款過高。我方按照施工方提供的施工、材料價格進行分析應當降低50萬元的施工款，申請人拒絕。由于我方是國營企業，上級部門不同意申請人得170萬元的施工款。

綜上所述，我酒店認為。申請人要求的170萬元的施工是違反合同的。是申請人為了彌補施工期間內自己造成虧損的無理請求。我公司的上述行為符合合同法和我市的相關規定。沒有任何違規之處。請求貴會能夠明察秋毫，依法裁決。

此致xx市xx區勞動仲裁委員會

答辯人：xx市聚福大酒店（公章）

法定代表人：趙xx（簽字）

_________年____月____日

仲裁申請書及篇十

申請人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，職業：__________，工作單位：__________，常住地址：__________，郵政編碼：__________，聯系電話：__________。

被申請人：__________，單位名稱（全稱）：__________，地址：__________，聯系電話：__________。

法定代表人：__________，姓名：__________，職務：__________。

此致

敬禮！

綿陽市勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx（簽名）

二〇xx年x月x日

仲裁申請書及篇十一

申請人： 電話：

被申請人：

住所地：

法定代表人： 電話：

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人向申請人支付自20xx年x月xx日至實際交房之日的逾期交房違約金（暫計至20xx年x月xx日，總計 元，最終須計算至實際交房之日止）。

2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。

3、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

20xx年x月xx日，申請人與被申請人簽訂了《xx市商品房買賣合同》，約定被申請人將xx小區第x幢x單元x層x號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應在20xx年x月xx日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人，自合同第九條規定的最后交付期限的第二日起至實際交付之日止，被申請人按日向申請人支付已交付房價款萬分之三的違約金。

合同簽訂后，申請人依約支付了首付款和辦理了貸款，截至目前，申請人已支付房價款元。但被申請人到20xx年x月xx日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部門檢查導致工程停工60日，以致交房延期。并于20xx年x月xx日寄來《入伙通知書》，通知20xx年x月xx日收房。

申請人認為，上述原因不能作為延遲交房的免責事由。理由如下： 因為被申請人方設備、機械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導致停工，此為其建設安全生產管理、組織及工程技術管理失職，被申請人存在管理責任，與業主無關，事件不屬于不可抗力，不能免除被申請人的違約責任。

更何況，申請人與被申請人簽訂合同的時間為20xx年x月xx日，如xx市確有下達強制停工60日的行政命令，那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前，且距離時間長達半年有余，說明被申請人在簽訂合同時已考慮了此番停工給交房時間造成的影響。

截至申請人申請仲裁之日，被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人，被申請人的行為已嚴重違約。現申請人為維護自己的合法權益訴至貴委，請求依法支持申請人的全部仲裁請求。

此致

xx仲裁委員會

申請人：

二〇一x年x月xx日

仲裁申請書及篇十二

申請人：

所在地址： 郵政編碼：

電話： 傳真：

法定代表人： 職務：

被申請人：

所在地址： 郵政編碼：

電話： 傳真：

案由：（寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。）

請求事項：（要求仲裁解決的具體問題及相關依據。）

事實與理由：（具體說明當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。權益爭議的具體內容和焦點，依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。）

此致

xxx仲裁委員會

附：1、證據

2、本申請書副本 份

申請人：

年 月 日

仲裁申請書及篇十三

申訴申請人：廣州(市)______房地產有限公司

住址：______市____路______號

法定代表人：劉____電話：___________

被申訴人：張____

申請要求：

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2.被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

______年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國______大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。______年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

敬禮！

______(市)______房地產有限公司

______年______月______日

仲裁申請書及篇十四

申請人：_________，男，19______年___月______日生，漢族。

工作單位：_________省____________公司。用工性質：聘任制。

住址：______省______縣_________鎮。

被申請人：______省____________公司

地址：______省_________縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計____元。具體如下：

1、一次性醫療補助金____月；

2、一次性就業補助金____月；

3、一次性傷殘補助金____月。

事實與理由：

_____________________

此致

____勞動仲裁委員會

申請人（簽名）：____

______年___月_______日

仲裁申請書及篇十五

申請人：

法定代表人：

住所：

委托代理人：

聯系電話：

被申請人：

法定代表人：

住所：

聯系電話：

仲裁請求：

1. 裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣 。

2. 支付違約金

3. 由被申請人承擔本案的`全部仲裁費用。

事實與理由：

被申請人仍然拖欠至今不予支付。

依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按 計算，共計 元，應由被申請人支付于申請人。

基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

此致

xx市仲裁委員會

xxxxxxxxxxxx有限公司

法定代表人：

年 月 日

仲裁申請書及篇十六

申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區）××路（街）××號。

被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區）××路（街）××號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

………………（其他申訴要求）

n、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××省（市）××市（區）勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）

申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區xx路xx號，電話：

被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：襄樊市襄城區xx路xx號。

法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：xxxxxx

仲裁請求：

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

3、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

此致!

襄樊市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

x年x月x日