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個人安全保證書學生篇一

學生保證書是作為學生一份十分重要的文件，保證書能夠認同學生已經同意或者保證保證書上的條款和內容，能夠將學生的責任細化到最詳細，來看下面的學生個人安全保證書：

為了增強學生安全防范意識，確保學生平安，學校做如下要求:

1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

2、在校外行走時不追車、不爬車;自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

3、不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的攤點就餐。

4、不私拉電線、不私自使用電器;嚴禁攜帶火種進入學校。

5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現場。

6、不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等營業性娛樂場所。

7、嚴格遵守學校作息時間，放學后不在外逗留或夜不歸宿。

8、不在校園內追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。

9、養成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

10、正確處理同學關系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

11、 不私自動用他人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

12、正常上課時間確需離校時必須當面向班主任請假，由班主任同意并開據假條后方可離校;學生自行外出和擅自離校發生意外，責任自負。

13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發現學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學校將嚴肅處理;學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發生意外，后果由學生及其家長負責。

14、教育好您的孩子，是我們共同的責任。

請家長與學校密切合作，加強監督，讓學生遠離危險，確保安全。

敬請家長簽字或蓋章。

二年級(2)班

學生簽字: 家長簽字(蓋章):

為了個人的安全與健康成長、家人的幸福，我保證做到：

1、上學、放學路上小心行走，不在路上打鬧、追逐，遵守路隊紀律。

不在路 上逗留，及時上學、按時回家。

2、行走時靠右邊，先看看有無車輛再過馬路，不要搶道，多禮讓他人、車輛。

3、上課不亂講話，發言要舉手，認真聽講，認真及時完成作業，認真學習，遵守課堂紀律。

4、及時、認真做好值日，集體活動時注意活動紀律，以集體利益為重。

5、遵守學校紀律，課上、課間不大聲喧嘩，不與同學打鬧、追逐等，團結他人，互幫互助。

不爬窗戶，不到南小墻、臺階、欄桿處玩耍，不爬垃圾坑小墻。

不拿石子、石頭玩。

不拿小刀、鋼筆等尖銳的東西玩耍 ，以免傷著自己或他人。

不做危險的事。

6、中午注意午休，不準提前到校，要遵守學校、班級規定，按時到校，按時回家。

7、不到小河、池塘等有水的地方玩耍、捉魚等，不在水邊逗留。

不到有電力設備的地方玩。

8、雷雨天不在外玩耍， 不到大樹下避雨，不到流水處玩耍。

9、不亂扔垃圾，不隨地吐痰。

不說臟話、不打架、不罵人。

講文明，懂禮貌。

多用禮貌用語，如：謝謝!對不起。

10、節約用水，愛惜糧食，不吃零食，不吃腐爛瓜果，不喝生水，講究衛生，勤儉節約，愛護書籍、文具等。

不破壞公物。

11、做一名遵守紀律的好學生，做一名合格的“安全監督員”(見到不利現象，多給同學提醒，并及時向老師匯報。)

我保證做到以上幾點，而且還要做得更好!

我堅決響應學校“關愛生命、文明乘車、安全出行”的號召，自覺遵守，并大力向家人宣傳交通規則，做到：

1、上學不騎快車、不逞強，不騎車載人，未滿14歲不騎車上路;

2、認真學習交通知識，嚴守道路交通規則;

3、堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不附合安全規范的車輛;

4、路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則;

5、服從學校安全監督員的管理，嚴守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。

年級 班 保證人：

篇四 假期安全保證書

為了讓學生過一個愉快安全的寒假，徹底杜絕寒假期間一切正常事故的'發生，特簽訂寒假安全責任書：

一、班主任寒假前對學生進行一次全面的安全知識教育，教育學生要自覺遵守安全公約。

二、學生家長對學生寒假離校期間安全進行全面監護，加強學生的安全教育，強化安全意識，把學生寒假期間防煙火爆竹、防觸電，嚴禁到灣、塘進行滑冰，注意飲食衛生、交通安全作為防范重點，切實擔負起監護人的責任。

學生寒假要自覺遵守《安全公約》。

三、學生寒假期間必須做到：

1、 認真學習安全教育常識，遵守《安全公約》，防止一切意外事故發生。

2、 自覺遵守交通規則，注意交通安全，不乘坐無牌無證車輛，過十字路口要走斑馬線。

3、 注意安全用電，不隨便觸摸電器設備，不靠近危險電源，使用電器由家長指導。

4、 不到灣、塘內滑冰，不私自外出爬山、郊游。

5、 不玩火、注意消防安全，預防煤氣中毒。

6、 注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣，不飲酒、不吸煙，預防傳染病。

7、 不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。

8、 崇尚科學，反對迷信，不參加邪教活動，不看不健康的書籍。

9、 做到不進入網吧、營業性舞廳和卡拉ok廳。

10、不玩煙花爆竹等危險物品，要熟悉報警電話(火警119、盜警110、急救120、交通警122)

家長簽字：

學生簽字：

個人安全保證書學生篇二

(班主任向學校保證)

為進一步加強對學生的安全教育和管理，提高學生的交通安全意識，杜絕或減少交通安全事故的.發生，我與學校簽訂交通安全保證書。

1、認真學習道路交通安全相關的法律法規知識，提高自身交通法制觀念和交通安全意識，為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

2、對學生開展經常性的交通安全教育，每周利用晨夕會、班會等時間，進行1-2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結，并要采用教學掛圖、黑板報、宣傳欄等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育，教育學生文明行路，主動防范交通安全事故，自覺拒絕乘坐農用車、報廢車、拖拉機及無牌無證無運營手續和超載車輛。

3、利用家長會等有利時機，搞好對學生家長的交通安全宣傳教育，同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

4、嚴格執行路隊值班制度，在學生上學和放學時堅持值勤，疏導交通，監督引導學生按交通規則行走，并做好值班記錄，確保學生交通安全。

5、做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作，配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

6、及時發現、掌握學生在交通安全方面出現的新情況、新問題，及時向學校匯報，努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作，發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

以上各項我保證做到，請領導進行監督。

校長簽字

班主任簽字

20xx年8月

個人安全保證書學生篇三

珍愛生命，遠離危險，安全第一。為預防傷害事故的發生，從現在開始，我自覺遵守學校制定的各項安全、衛生工作規章，并鄭重地向學校承諾：

1、遵守交通法規。靠路右邊走，不在公路上玩耍戲鬧，不隨意橫穿馬路，不闖紅燈,不扒車。騎自行車上學，不帶人、不追逐嬉鬧、不分神、轉彎時要減速。不乘坐無牌、無證、超載、車況不良及低速載貨汽車、拖拉機等不符合安全標準的車輛、船只。乘坐摩托車要戴頭盔，不騎摩托車。

2、養成良好飲食習慣。不吃沒清洗干凈的生瓜梨棗等水果，不吃陌生人給的食物，不食用來歷不明的食物，不買不食用“三無”及劣質食品。

3、不攀爬樓房。上下樓房時走樓梯，不推擠，不打鬧，不追逐，不高聲尖叫。不在樓梯扶手上滑行，不翻越窗戶，不攀爬管道。不亂潑臟水，不亂倒垃圾。

4、遠離暴力和毒品。不攜帶、不留存管制刀具和其它危險物品，不打架斗毆，不向他人索要財物。不偷竊，不賭博，不吸煙，不吸食各種毒品。

5、不翻越圍墻。夜間起居注意個人和他人安全。有事向老師請假，辦理請假手續。

6、預防火災雷擊。不攜帶煙花、爆竹、砸炮、火柴火機等易燃易爆物品進校。不在宿舍內私自安裝電源插座，不私接電線，不點蠟燭，不使用明火，不在校內或野外玩火。不在電力設施旁邊玩耍，雷雨時不使用固定電話和手機，不在大樹下避雨。

7、不私自或結伴游泳。不私自或結伴登山，攀巖。在沒有監護的情況下，不參加各種野外探險活動。

8、警惕暴力侵害。不跟不認識的人出行，不聽信陌生人的花言巧語。遇到暴力，迅速呼救,尋求幫助。在家長或老師或其他可以信賴的人不知情、不允許的情況下，不私見網友。

9、不做危險游戲。不參加超越自身年齡、生理和自我保護能力范圍的活動，不參加缺乏安全保障的各種社會活動。不長時間從事劇烈活動。有心腦血管疾病或不宜運動的器質性疾病，要告知老師。

10、不進入未成年人不宜入內的場所。如營業性游戲室、網吧、酒吧、歌舞廳等。我誠實，我守信，我堅決履行以上承諾，自覺約束自己的行為。若違反以上承諾而造成傷害事故發生，我將承擔相應的責任。請老師監督，請家長監督。

承諾人姓名：班級:高一（）班家長(其他監護人)姓名：

住址:。

家長(其他監護人)聯系電話：

20xx年8月。

個人安全保證書學生篇四

我是xx中學xx年級xx班的'xx學生，為了增強安全防范意識，確保平安，我保證：

1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

2、在校外行走時不追車、不爬車；自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

3、不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的攤點就餐。

4、不私拉電線、不私自使用電器；嚴禁攜帶火種進入學校；不在室內生火。

5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等；不進入建筑施工現場。

6、不逃學、曠課；不進入網吧、歌舞廳等營業性娛樂場所。

7、嚴格遵守學校作息時間，放學后不在外逗留或夜不歸宿。

8、不在校園內追逐打鬧；上體育課時不擁擠或狂奔。

9、養成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

10、正確處理同學關系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

11、不私自動用他人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

12、正常上課時間確需離校時必須當面向班主任請假，由班主任同意并開據假條后方可離校。

13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳、逗留。

14、本保證書一式三份，學校、家長、學生各持一份；有效期自簽訂之日起生效。

15、不拉幫結派，不看黃色影視；上課、走路不玩手機。

以上條款我保證不違反，如有違反發生安全事故，責任由本人及其家長（監護人）負責。

保證人簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

中學：（蓋章）。

xx年xx月xx日。

個人安全保證書學生篇五

安全重于泰山，安全高于一切。為能夠確保自身的安全，家庭的幸福和正常的學習，在上課下課期間，我特向學校做出保證：堅決做到以下幾點：

1、及時到校，及時回家；不經家長同意，放學后，不在途中逗留，上學和回家途中注意交通安全，過馬路時，做到一站二看三通過，不在馬路上玩耍逗留。

2、正確使用剪刀、鉛筆、圓規、鋼筆等學習用具，避免傷害他人

3、上課期間不私自外出，不在教室和校園內追逐打鬧，上下樓梯靠右慢行，不擁擠、不跑步上下樓梯。不準趴在攔桿上和后窗上。不翻越門窗。

4、不做危險性游戲，遵守學校紀律，同學之間發生矛盾，找老師解決，不與他人發生口角斗毆，不攻擊他人。

5、喝開水。不帶零食進校園、不吃三無食品腐爛變質食品。

6、不帶煙花、炮竹、火柴、打火機等易燃物品。不帶棍棒，刀具、利器等危險物品上學。不做危險游戲；。

7、不觸摸插座電線，不用濕布擦洗電器，不隨意玩耍電器。

8、上學和回家途中遠離高壓電線，不在高壓電線下玩耍，打雷下雨時，不在大樹等導電物體下躲避。

9、不去可能有危險的地方，不做可能有危險的`事情。假期和課余時間，不去坑塘洗澡滑冰。

10、不看不健康的書，不去網吧、賭場等不安全的娛樂場所。

保證人：

日期：

個人安全保證書學生篇六

為了認真執行“安全第一，預防為主”的方針，我特做以下保證：

1、不私自下溪、河、池塘、溝、水庫等水域游泳洗澡或游玩，不在水邊戲水、撈魚、摸蝦等，預防溺水事故發生。

2、自覺遵守交通規則，注意交通安全。努力規范自己的交通行為，預防交通事故的發生。

3、不玩火、不私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品。

4、掌握安全用電常識，不隨便觸摸電器設備，使用電器設備由家長指導。

5、不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。

6、高溫天氣，要采取降溫措施，防止中暑。

7、不進入網吧、營業性歌舞廳等兒童不宜進入的場所。

8、加強衛生習慣養成教育，積極預防傳染病，注意講究衛生，發現疑似病癥現象要及時到正規醫院就診。

9、未經家長不私自外出、外宿和遠游，提高防范意識。

10、不爬高，不進施工工地和有危險的禁區。

保證人：xxx

xxxx年xx月xx日

個人安全保證書學生篇七

1、注意交通安全，遵守交通規則，不闖紅燈。

2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

6、遠離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

7、打雷下雨時，不在大樹等易導電的物體下躲避。

8、不在建筑施工現場站立、通行、玩耍。

9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

10、不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

11、不帶棍棒，刀具等危險品上學，不做危險游戲。

12、正確使用剪刀、圓規、鉛筆、鋼筆等學習用具，避免傷害別人。

13、正確使用體育器材，注意保護自己和他人。

14、參加體育活動時要嚴格按老師要求去做。

15、不看不健康的書，不進入網吧即娛樂場所。

16、不私自外出，不與人口角斗毆。

17、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質食品。

18、不帶零食進校園，不到學校周邊小攤買食品。

19、不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品。

20、不吸煙，不玩火，防火防盜。

21、不跟陌生人走，不接受陌生人的禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

22、不爬樹、電線桿，不到危險的地方去。

23、加強體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預防。

24、維護校園文明，確保校內外安全，做文明的小學生。

保證人：xxx。

20xx年xx月xx日。

個人安全保證書學生篇八

為了認真執行“安全第一，預防為主”的方針，我特做以下保證：

1、不私自下溪、河、池塘、溝、水庫等水域游泳洗澡或游玩，不在水邊戲水、撈魚、摸蝦等，預防溺水事故發生。

2、自覺遵守交通規則，注意交通安全。努力規范自己的交通行為，預防交通事故的發生。

3、不玩火、不私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品。

4、掌握安全用電常識，不隨便觸摸電器設備，使用電器設備由家長指導。

5、不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的’事。

6、高溫天氣，要采取降溫措施，防止中暑。

7、不進入網吧、營業性歌舞廳等兒童不宜進入的場所。

8、加強衛生習慣養成教育，積極預防傳染病，注意講究衛生，發現疑似病癥現象要及時到正規醫院就診。

9、未經家長不私自外出、外宿和遠游，提高防范意識。

10、不爬高，不進施工工地和有危險的禁區。

保證人：xxx。

20xx年xx月xx日。

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個人安全保證書學生篇九

為了加強對學生的日常行為規范教育，保證學生有一個健康的學習生活環境，切實貫徹落實好素質教育，穩步提高教育質量，根據《中學生日常行為規范》的有關規定，結合我校的實際情況，特制定本規范作為我校學生的行為準則。請每一位學生和家長一定要認真閱讀，并請各位家長配合學校搞好如下工作：

一、穿戴整潔、樸素大方。頭發干凈整齊、不染發、不化妝、不佩戴首飾。男生不留長發、怪發，女生不穿高跟鞋、“面包鞋”。在公共場所不穿背心、拖鞋。在生活上不互相攀比，要尊重父母的勞動所得，珍惜來之不易的學習機會。

二、講究禮儀，同學之間要團結互助，真誠相待，不叫侮辱性綽號，不欺侮同學。使用文明用語，不打架、不罵人、不說臟話。尊重教職工，見面主動問候。教師管理過程中要積極配合，犯了錯誤認識態度要誠懇。

三、生病或有急事應做好請假手續，住宿生有事不在校就寢時，需經班主任和宿舍管理員的同意，并把上交宿舍管理員和班主任老師。

四、進出學校要有紀律，學生在校門口應自覺下車，要按規定的位置與要求停車，學生的自行車應按規定停放。不準持藏刀械，自騎摩托車，攜帶手機上學。上課期間（包括課外活動、夜自修、午睡）不能擅自離校，如生病或有急事需經班主任或任課課教師的同意，方可離校。

五、課間不應大聲喧嘩，不準在教室內外、樓道吵鬧，相互追逐。嚴禁在教室、樓道內打球、玩球。嚴禁在教學樓、住宿樓旁踢足球。自修課不應任意走動，不能擅自外出活動或去寢室。

六、講究衛生，愛護環境，不隨地吐痰、不亂丟果殼紙屑，不往墻上踩腳印，不在黑板、墻壁、布告欄等處涂抹亂畫、亂踢。校內禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。

七、住校生必須按指定寢室床位就寢，未經同意，不準自行調換。要按時作息。上課及自修時間不得進入寢室。晚上熄燈后不準講話、洗刷。不準點蠟燭，不準在寢室內外燒電爐，私接臺燈，住宿生在外留宿，必須先向班主任請假，然后把請假條上交宿舍管理員留存。不準將外人帶進宿舍。住校生經家長、班主任、宿舍管理員、學校領導研究同意后方可租住校外。嚴禁與校外人員人員來往，如有與校外人員相互勾結到校滋事者，馬上予以開除處理，觸犯刑法律的，直至移交司法機關處理。

八、按時用餐，文明用餐，買菜飯自覺排隊，不準插隊，不準起哄。不準到校外亂買零食。

九、不上網吧，不去游戲廳等營業場所，不接觸黃色等有害書報刊，提高自身法制觀念，增強自身安全意識。

十、除遵守本條例之外，還必須保證能按照《中學生守則》和《中學生日常行為規范》來規范自身的行為。

學生簽名：xx。

xx年x月x日。

個人安全保證書學生篇十

3、加強自我管理，注意安全防范，確保自己人身和財產安全;。

4、不爬墻，不爬樹，不翻越圍墻;。

5、不吸煙、不喝酒，不與社會上不三不四的人交往;。

8、與同學發生矛盾，多做自我批評，并及時找老師或介紹人(家校聯系人)幫助解決，若發生打架斗毆事件，所有損失由介紹人(家校聯系人)承擔，介紹人(家校聯系人)再向學生家長追索,同時學生自動轉回原學校就讀。

9、如果本人在校期間違反法律、法規，違反社會公共行為準則和學校的規章制度或者紀律，造成人身(自身、他人)傷害(亡)或財產損失的，本人及家長自愿依法承擔相應的責任。

3、為保證新入學學生遵守學校紀律，介紹人(家校聯系人)必須將自己的工資卡押至學校會計室，作為所介紹學生的保證金。所介紹學生在校學習期間，若不違犯學校紀律，工資由介紹人(家校聯系人)按月支付，若所介紹學生違犯學校紀律，造成損失的，學校會計室將直接從介紹人(家校聯系人)工資卡上支付現金。

本保證及安全責任書一式五份，有效期自_年_月_日起至_年_月_日止，學校、學生個人、學生家長(監護人)、班主任、介紹人(家校聯系人)各執一份。

保證人簽字：xxx。

家長(監護人)簽字：xxx。

班主任簽字：xxx。

介紹人(家校聯系人)簽字：xxx。

學校(公章)：xxx。

個人安全保證書學生篇十一

牢固樹立“珍愛生命，安全”的意識，嚴格規范自己的行為，時時謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全。在安全方面，我保證做到以下幾條：

一、不私自下水游泳;。

二、不擅自與同學結伴游泳;。

三、不在無家長或監護人帶領的.情況下游泳;。

四、不到無安全設施、無救護人員的水域游泳;。

五、不在水域邊洗手、洗東西、釣魚;。

六、不到水邊玩耍、嬉戲;。

八、不盲目下水施救。

九、注意交通安全，不乘坐不合格車輛，不騎自行車、電動車。注意食品安全，時刻注意意外事故，離校期間不離家長視線。

十、不去人群擁擠地方，不玩火，注意消防安全。

我很珍愛生命，我會保護自己，我能天天平安，請家長放心，請教師放心!

保證人：xxx。

20xx年xx月xx日。

個人安全保證書學生篇十二

珍愛生命，遠離危險，安全第一。為預防傷害事故的發生，從現在開始，我自覺遵守學校制定的各項安全、衛生工作規章，并鄭重地向學校承諾：

1、遵守交通法規。靠路右邊走，不在公路上玩耍戲鬧，不隨意橫穿馬路，不闖紅燈，不扒車。騎自行車上學，不帶人、不追逐嬉鬧、不分神、轉彎時要減速。不乘坐無牌、無證、超載、車況不良及低速載貨汽車、拖拉機等不符合安全標準的車輛、船只。乘坐摩托車要戴頭盔，不騎摩托車。

2、養成良好飲食習慣。不吃沒清洗干凈的生瓜梨棗等水果，不吃陌生人給的食物，不食用來歷不明的食物，不買不食用“三無”及劣質食品。

3、不攀爬樓房。上下樓房時走樓梯，不推擠，不打鬧，不追逐，不高聲尖叫。不在樓梯扶手上滑行，不翻越窗戶，不攀爬管道。不亂潑臟水，不亂倒垃圾。

4、遠離暴力和毒品。不攜帶、不留存管制刀具和其它危險物品，不打架斗毆，不向他人索要財物。不偷竊，不賭博，不吸煙，不吸食各種毒品。

5、不翻越圍墻。夜間起居注意個人和他人安全。有事向老師請假，辦理請假手續。

6、預防火災雷擊。不攜帶煙花、爆竹、砸炮、火柴火機等易燃易爆物品進校。不在宿舍內私自安裝電源插座，不私接電線，不點蠟燭，不使用明火，不在校內或野外玩火。不在電力設施旁邊玩耍，雷雨時不使用固定電話和手機，不在大樹下避雨。

7、不私自或結伴游泳。不私自或結伴登山，攀巖。在沒有監護的情況下，不參加各種野外探險活動。

8、警惕暴力侵害。不跟不認識的人出行，不聽信陌生人的花言巧語。遇到暴力，迅速呼救，尋求幫助。在家長或老師或其他可以信賴的人不知情、不允許的情況下，不私見網友。

9、不做危險游戲。不參加超越自身年齡、生理和自我保護能力范圍的活動，不參加缺乏安全保障的各種社會活動。不長時間從事劇烈活動。有心腦血管疾病或不宜運動的器質性疾病，要告知老師。

10、不進入未成年人不宜入內的場所。如營業性游戲室、網吧、酒吧、歌舞廳等。我誠實，我守信，我堅決履行以上承諾，自覺約束自己的行為。若違反以上承諾而造成傷害事故發生，我將承擔相應的責任。請老師監督，請家長監督。

承諾人姓名：______班級：高一（）班家長（其他監護人）姓名：______。

住址：______。

家長（其他監護人）聯系電話：______。

______年______月。