通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故。從而促進醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)和管理方面的水平不斷提升，實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。 下面是小編給大家分享的一些有關(guān)于衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案的內(nèi)容，希望能對大家有所幫助。

衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案 1

為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案(20xx—20xx年)》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，現(xiàn)結(jié)合實際制定本方案。

一、工作目標(biāo)

利用3年左右的時間，在全院實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進一步落實，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

二、工作內(nèi)容

(一)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險的管控制度。

(二)進一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，由院長、科級負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任;醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級質(zhì)量管理工作的落實。

(三)進一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

(四)進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。

(五)強化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點加強新入職、實習(xí)進修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

三、重點工作

(一)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

1、嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的'發(fā)生。

3、加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動，強化分級護理質(zhì)量管理，切實落實基礎(chǔ)護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

5、明確職責(zé)、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點管控。

6、強化醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專項工作的督導(dǎo)檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

(二)做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

1、各科室認(rèn)真貫落實好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進購、醫(yī)療新技術(shù)新項目引進、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機構(gòu)梁管理部門提前介入機制。

2、建立對醫(yī)院感染重點部、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險高的科室和部門的風(fēng)險防力度。

3、各科室要充分強調(diào)手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播

(三)加強臨床檢驗和實驗室質(zhì)量管理。

檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理。加強實驗室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實驗室安全及檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

(四)推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應(yīng)用，進而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

四、行動步驟

(一)動員部署階段(20xx年10月—11月)。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員;按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

(二)全面推進階段(20xx年12月—20xx年12月)。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)(PDCA)品管圈(QCC)等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對各科室工作情況進行督導(dǎo)和考核。

(三)鞏固提高階段(20xx年1月—12月)。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為順利推進醫(yī)療質(zhì)量提升行動的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動小組，其組成人員如下：

組長：xx

副組長：xx

成員：xx

下設(shè)專項行動小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開展。

六、工作要求

(一)切實加強領(lǐng)導(dǎo)。切實加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動的具體實施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。

(二)深化活動內(nèi)容。認(rèn)真落實質(zhì)量提升活動方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質(zhì)量提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

(三)認(rèn)真總結(jié)分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進工作;要在活動中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，強化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。

衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案 2

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的'始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

(2)、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

(3)、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案 3

為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據(jù)全國衛(wèi)生工作會議精神，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年(以下簡稱“醫(yī)院管理年”)活動，以推進醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等項管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、活動范圍

全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導(dǎo)各類民營醫(yī)療機構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動。

三、工作目標(biāo)和重點要求

(一)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

重點要求：

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

5、加強急診科(室)能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科(室)醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科(室)入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。

7、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

(二)改進服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

重點要求：

1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間。

2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。

3、縮短各種等候和各項檢查預(yù)約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預(yù)約掛號服務(wù)。

4、提供私密性良好的診療環(huán)境。

(三)提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。

重點要求：

1、自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。

4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。

5、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進。

(四)加強財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟活動，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。

重點要求：

1、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。

2、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。

3、加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。

(五)嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。

重點要求：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。

2、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。

3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。

4、及時向社會公示醫(yī)療機構(gòu)的單病種費用、單病種平均住院日。

(六)大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

重點要求：

1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。

2、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。

3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈;嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

4、嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標(biāo)。

5、嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機構(gòu)招攬病人。

6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。

對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴(yán)肅處理。

四、實施步驟

(一)動員部署階段(20xx年4月)

完成“醫(yī)院管理年”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：

1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進行全面部署;同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南(試行)》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。

2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。

(二)組織實施階段(20xx年5月-12月)

1、醫(yī)院自查與改進工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南(試行)》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)》的落實，要結(jié)合醫(yī)院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進做法和經(jīng)驗，通過自查和改進工作，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標(biāo)。

2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進工作的基礎(chǔ)上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進行指導(dǎo)，對工作要求的落實情況進行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關(guān)注的`醫(yī)院服務(wù)信息向社會公示。

各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的`進展情況和檢查結(jié)果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。

3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導(dǎo)、評價、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標(biāo)和重點要求進行抽查，并通報抽查結(jié)果。

(三)總結(jié)階段(20xx年1-3月)

召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務(wù)好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導(dǎo)。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關(guān)工作。

五、工作要求

(一)提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進。

(二)地方負(fù)責(zé)，分級指導(dǎo)。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實施。按照分級指導(dǎo)的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點負(fù)責(zé)三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣(區(qū))級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負(fù)責(zé)二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進行總體部署、指導(dǎo)并進行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動;國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。

(三)突出重點，結(jié)合實際。本方案提出的重點要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫(yī)院管理評價指南(試行)》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強對專科醫(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進醫(yī)院管理水平的整體提高。

(四)深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的.輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或?qū)０娉浞謭蟮溃l(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進行動態(tài)報導(dǎo)和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報導(dǎo)各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗。

(五)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。

(六)總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成果。“醫(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進行認(rèn)真總結(jié)，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進行自身改進情況的總結(jié)，建立機制，健全制度，為今后繼續(xù)加強醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。

衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案 4

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考覈辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

為實現(xiàn)“推進健康中國建設(shè)”的新目標(biāo)，圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內(nèi)涵建設(shè)為核心，以“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設(shè)一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標(biāo)活動，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

“十三五”期內(nèi)，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(20xx年版)》(以下簡稱〈實施細(xì)則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

三、組織保障

(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。

職責(zé)：負(fù)責(zé)收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準(zhǔn)備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導(dǎo)完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導(dǎo)、檢查考覈力度，做好創(chuàng)建任務(wù)分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

(四)表率作用：醫(yī)院黨羣團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應(yīng)有的貢獻。

四、工作步驟

(一)宣傳發(fā)動階段(20xx年1月-3月)

1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準(zhǔn)備工作，使全院干部職工深刻認(rèn)識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責(zé)任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。

2、將“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學(xué)習(xí)《實施細(xì)則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進一步提高認(rèn)識，增強信心。

3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。

4、對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對目標(biāo)任務(wù)和分值進行細(xì)化、分解，并落實到分管院長和責(zé)任科室、責(zé)任人。

5、創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。

6、各科室從現(xiàn)在開始應(yīng)注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。

(二)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段(20xx年4月-8月)

1、重點組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻理解掌握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和核心指標(biāo)的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

2、參觀學(xué)習(xí)，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學(xué)習(xí)好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的進一步理解。

3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關(guān)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)我院的創(chuàng)建工作。

4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。

5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認(rèn)真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應(yīng)知應(yīng)會》手冊，組織人人學(xué)習(xí)。拓展“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。

6、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人組織科室人員學(xué)習(xí)《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

7、院主要領(lǐng)導(dǎo)與各部門、各科室負(fù)責(zé)人簽訂《目標(biāo)責(zé)任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)

1、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及“二甲”復(fù)審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真分析、責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負(fù)責(zé)，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。

2、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，認(rèn)真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。

3、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。

4、創(chuàng)建辦公室負(fù)責(zé)督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。

5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開展自查，

6、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。

(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應(yīng)知應(yīng)會考試考覈。

1、主要任務(wù)

(1)對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務(wù)。

(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求，對照標(biāo)準(zhǔn)找準(zhǔn)存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考覈。

(3)全院各科室要加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標(biāo)準(zhǔn)，并自覺按照規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。

(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標(biāo)工作的基礎(chǔ)上，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標(biāo)工作，加強指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標(biāo)不失分、少失分。

2、具體措施

(1)全面建設(shè)富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導(dǎo)“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標(biāo)任務(wù)。

(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》。

(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機構(gòu)并認(rèn)真履行職責(zé)。各級質(zhì)控組織要充分履職，認(rèn)真開展質(zhì)控活動，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內(nèi)涵質(zhì)量達到標(biāo)準(zhǔn)。

(4)加強細(xì)節(jié)管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強細(xì)節(jié)管理，強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，持續(xù)提升院科二級管理水平。

(5)強化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，圍繞《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學(xué)科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設(shè)的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

(6)強化培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作。進一步強化法律法規(guī)知識的`培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。

(7)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務(wù)。

(8)加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

3、工作要求

(1)全院各科室要對照《實施細(xì)則》和核心指標(biāo)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

(2)全院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

(4)強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復(fù)蘇要人人達標(biāo)。

(五)督導(dǎo)檢查階段(20xx年7月-12月)

分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導(dǎo)檢查。分組情況如下:

1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負(fù)責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。

2、外科系統(tǒng)考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負(fù)責(zé)外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。

3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負(fù)責(zé)醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。

4、護理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負(fù)責(zé)護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。

5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負(fù)責(zé)行政職能部門創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。

6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導(dǎo)工作報告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。

衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案 5

為認(rèn)真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進《改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》的全面落實，進一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，全面完成“一個目標(biāo)、兩個重點、八項建設(shè)”工作任務(wù)，醫(yī)院研究決定，從現(xiàn)在開始，在全院開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動。具體方案如下：

一、活動目標(biāo)

以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進一步強化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。

二、活動范圍

各科室、各崗位及全體員工。

三、活動內(nèi)容

(一)全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1、狠抓質(zhì)控核心制度落實

提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進行檢查。突出重點質(zhì)控。對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導(dǎo)到科、落實到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。

2、強化病案管理

加強病案知識培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現(xiàn)場展示。

3.加強患者入出院指導(dǎo)和隨訪

強化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo);加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實做好患者一級隨訪工作;拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對周邊或適宜病人，提供上門復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù);積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。

4、延伸多學(xué)科會診

加強會診中心建設(shè)。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學(xué)科會診中心建設(shè)。延伸會診范圍。將多學(xué)科會診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。

(二)持續(xù)提高護理服務(wù)質(zhì)量

1、開展體驗式服務(wù)

加強護理精細(xì)化管理。全面推行責(zé)任制整體護理服務(wù)模式，在所有病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù);積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無鈴聲服務(wù)。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁;和諧護患關(guān)系。切實做好對患者的全面準(zhǔn)確評估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護理等工作，提升護理工作質(zhì)量。

2、提高護理質(zhì)量

開展品管圈質(zhì)量改善活動。落實規(guī)范要求，完善制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護理人員安全管理意識;加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)長效機制建設(shè)。強化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護士負(fù)擔(dān)，把時間還給護士，把護士還給病人;廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達到病人滿意。

3、加強培訓(xùn)考核力度

加強人文知識學(xué)習(xí)。強化護理文化建設(shè)，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室;加大優(yōu)質(zhì)護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務(wù)明星評選活動，在科室設(shè)立榮譽榜，營造人人爭做服務(wù)明星的氛圍;提升護士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。

(三)切實改善門診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量

1、優(yōu)化就醫(yī)流程

簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)(或兼責(zé))，實現(xiàn)門診服務(wù)無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血;完善就診流程。科學(xué)規(guī)劃門診布局;減少患者等候時間。實行錯時服務(wù)、互補服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時間。

2、提升服務(wù)質(zhì)量

選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率;提高業(yè)務(wù)水平。加強外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量;保證報告準(zhǔn)確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務(wù)。加強用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。

3、強化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)

提升服務(wù)層次。對導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn);改善服務(wù)措施。實行站立式、走動式服務(wù)，變被動回答為主動介紹、引導(dǎo)，分診到位;改進服務(wù)態(tài)度。通過調(diào)查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。

(四)理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道

1、提高工作效率

增強工作時效性。對醫(yī)院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦;加強工作主動性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。

2、加強溝通交流

暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題;促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。

3、提升管理水平

提高人員素質(zhì)。強化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識培訓(xùn)，增強服務(wù)能力;強化服務(wù)管理。落實崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進行評價，結(jié)果與績效掛鉤。

4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境

強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設(shè)步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的'診療環(huán)境。開展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費用不合理增長;完善各類標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。

5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量

建立綜合調(diào)度保障體系。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時應(yīng)急服務(wù)。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強巡檢。主動服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運行。做好設(shè)備驗收、維護及保養(yǎng)，加強操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運行檔案。

四、活動步驟

每個階段不分時間，各項工作穿插進行。

(一)宣傳動員階段。(20xx年3月17日至4月1日)

制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學(xué)習(xí)，積極營造活動氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計劃、工作措施。

(二)自查提高階段。(20xx年4月1日至12月31日)

各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結(jié)合自身實際，創(chuàng)新思維，高點定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

(三)考核督導(dǎo)階段。(20xx年6月1日至12月31日)

由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務(wù)部進行征求意見，并將分?jǐn)?shù)與每月績效相結(jié)合。

(四)總結(jié)表彰階段。(20xx年12月1日至12月31日)

各科室對活動開展情況進行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對整個活動開展情況進行評價，總結(jié)經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長效機制。對在活動中表現(xiàn)突出的先進科室(崗位)先進個人給予表彰獎勵。

五、活動要求

(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動順利開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對活動指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進各項工作的完成與落實。

(二)統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。全體工作人員要充分認(rèn)識開展服務(wù)提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。

(三)精心組織，周密安排。科室負(fù)責(zé)人作為開展活動的主要責(zé)任人，切實做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實際，認(rèn)真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。

(四)及時總結(jié)，不斷完善。在開展活動中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發(fā)揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務(wù)提升年活動取得實效。

衛(wèi)生院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案 6

為鞏固黨的群眾路線教育實踐活動成果，充分展現(xiàn)全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風(fēng)貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我市實際，制訂本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，認(rèn)真查找和解決醫(yī)療服務(wù)中存在的突出問題，提升質(zhì)量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、活動范圍

全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)、中心血站、疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)。將各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入活動范圍，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。

三、工作目標(biāo)

(一)加強班子和制度建設(shè)。全面落實各項衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位紀(jì)律嚴(yán)明、管理嚴(yán)格、政令暢通、心齊氣順的目標(biāo)。

(二)加強和規(guī)范質(zhì)量建設(shè)。全面落實各項醫(yī)療服務(wù)核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴(yán)、操作不當(dāng)、質(zhì)量不高等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標(biāo)。

(三)加強行風(fēng)建設(shè)。全面落實行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購銷不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務(wù)態(tài)度不好等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位藥品購銷規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務(wù)態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)的目標(biāo)。

四、工作內(nèi)容

(一)加強班子建設(shè)，提升管理能力。一要明確責(zé)任。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅持正確的政績觀。院長要盡量減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質(zhì)。二要強化考核。院領(lǐng)導(dǎo)要定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在的問題，落實持續(xù)改進措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量講評分析會，查擺問題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。三要加強督導(dǎo)。要全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見;要結(jié)合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。院長重點要體現(xiàn)在“接地氣”上。

(二)健全工作制度，建立長效機制。一要整章建制。各級醫(yī)院要根據(jù)職責(zé)分工，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施細(xì)則》及醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結(jié)合實際，建立健全各項規(guī)章制度。二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。三要嚴(yán)格獎懲。要根據(jù)相關(guān)制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導(dǎo)約束全體醫(yī)務(wù)人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長效機制，扭轉(zhuǎn)因制度不落實、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問題。

(三)規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。一要嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。堅決落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。二要加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強醫(yī)院感染管理工作，重點加強手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房(ICU)、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)窺鏡室等部門感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對大型醫(yī)用設(shè)備、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。三要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”活動，強化分級護理質(zhì)量管理，切實落實基礎(chǔ)護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，強化護理人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，提升護理服務(wù)水平和質(zhì)量。四要開展專項活動。各級醫(yī)院要加強人才培養(yǎng)和技術(shù)引進，大力發(fā)展重點學(xué)科。要開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫、科研成果展評等為內(nèi)容的崗位練兵活動，提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開展各種形式的理論測試、督查考核、專家點評、突擊演練、滿意率調(diào)查等活動，檢驗質(zhì)量大提升活動的成效。五要采取切實措施，努力降低次均醫(yī)療費用。全市各級公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費用為基數(shù)，做到零增長，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)制度;二是采取切實措施，提高基本藥物使用率。三級醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機構(gòu)不低于80%。新農(nóng)合患者目錄內(nèi)藥品使用率市級三級85%以上，市級二級90%以上，縣級醫(yī)療機構(gòu)95%以上;目錄內(nèi)診療項目使用率市級醫(yī)療機構(gòu)比例80%以上，縣級達到85%以上;三是繼續(xù)開展臨床路徑、單病種費用限價管理;四是開展預(yù)約診療、錯峰服務(wù)、延長專家門診時間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉(zhuǎn)。

(四)加強學(xué)科建設(shè)，注重人才培養(yǎng)。一是強化學(xué)科管理，加大學(xué)科資源投入，增加臨床績效。加強單位和科室重點學(xué)科管理，建立學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，實行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，明確人員分工，制定學(xué)科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、財務(wù)、質(zhì)控人才培養(yǎng)、實驗室建設(shè)等相關(guān)檔案。加大經(jīng)費和設(shè)備投入，單獨設(shè)帳，加強學(xué)科帶頭人經(jīng)費使用自主權(quán)，建立經(jīng)費管理監(jiān)督審計制度，確保經(jīng)費按計劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵引進新技術(shù)新項目，提高診療水平，臨床績效逐年增加。二是強化梯隊建設(shè)，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學(xué)科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識和學(xué)術(shù)水平。深挖后備學(xué)科帶頭人的發(fā)展?jié)摿Γ哟笕瞬排囵B(yǎng)力度，梯隊結(jié)構(gòu)合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學(xué)科內(nèi)每年派出人員外出進修學(xué)習(xí)，加大人才儲備。明確學(xué)科發(fā)展方向，使其能夠承擔(dān)省市級科研課題，鼓勵聯(lián)合攻關(guān)課題，爭取國家和自然基金課題，每年有在國內(nèi)外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每兩年有市廳級進步二等獎1項以上。科研成果能夠被廣泛推廣，對學(xué)科發(fā)展起到推動作用。

(五)強化防控機制，改進行業(yè)作風(fēng)。深入開展權(quán)力運行監(jiān)控機制建設(shè)，加快推進二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)全省統(tǒng)一實時監(jiān)控軟件的安裝運用，加強廉潔風(fēng)險防控，全面提升醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)水平。一要加強財務(wù)管理。要堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。建立科學(xué)決策機制，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。要向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多種方式(如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等)公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。二要加強物資管理。加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴(yán)禁擅自網(wǎng)下采購。三要加強收費管理。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單。要接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。要完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不得收取費用。四要加強行風(fēng)督查。充分運用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務(wù)人員，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的'不正之風(fēng)，堅決治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，不斷增強遵紀(jì)守法自律意識。堅持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督。加強醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，維護患者合法權(quán)益，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。

(六)開展創(chuàng)建活動，弘揚醫(yī)院文化。通過一系列創(chuàng)建活動，使醫(yī)院形成“優(yōu)質(zhì)、奉獻、誠信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。一要開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建。具體為：加強窗口服務(wù)管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當(dāng)工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時間。科室樓層合理分布，標(biāo)識指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)診區(qū)安全、溫馨。服務(wù)態(tài)度良好，語言文明規(guī)范，不說服務(wù)忌語，堅決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。落實“首診負(fù)責(zé)制”和“首問負(fù)責(zé)制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務(wù)，新農(nóng)合患者大病保險實行出院即報。二要開展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責(zé)任制、生產(chǎn)安全責(zé)任制、治安消防安全等責(zé)任制的落實，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。強化治安防范工作，認(rèn)真落實安全責(zé)任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各項安全措施，突出抓好門診、財務(wù)、藥品、劇、倉庫、微機、配電室等重點部門的管理。根據(jù)公安部門要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強內(nèi)部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級以上醫(yī)院全部設(shè)立警務(wù)室，提高保衛(wèi)人員素質(zhì)，配齊器材和設(shè)備。積極配合公安部門綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員人身安全。

五、實施步驟

(一)工作部署階段(20xx年12月)。

市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據(jù)市衛(wèi)生局的安排，結(jié)合本地本單位實際，制定具體實施方案，特別是針對服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高、患者意見大等問題要制定具體獎懲措施，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(二)組織實施階段(20xx年12月—20xx年10月)。

各級醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實施細(xì)則，全面落實活動各項重點工作任務(wù)。要加強信息報送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時將各醫(yī)療機構(gòu)活動開展情況以工作信息形式報送市衛(wèi)生局，每月至少報送一次。

(三)督導(dǎo)檢查階段(20xx年11月)。

各縣區(qū)衛(wèi)生局對本轄區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動落實情況進行督促、檢查和指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升活動落到實處。市衛(wèi)生局將組織力量，對全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量大提升活動進行全面考核測評，同時納入對縣區(qū)和市直單位考核目標(biāo)。

(四)總結(jié)交流階段(20xx年12月)。

各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開經(jīng)驗交流會，對活動開展情況進行總結(jié)，公布檢查和評價結(jié)果，促進醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制的建立和完善。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局將對全市活動開展情況進行全面總結(jié)通報。

六、工作要求

(一)切實加強領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動的指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實際情況，負(fù)責(zé)本轄區(qū)活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)本單位活動的具體實施。

(二)深化活動內(nèi)容。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實質(zhì)量大提升活動方案，積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使服務(wù)質(zhì)量大提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

(三)強化責(zé)任追究。探索建立加強醫(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機制，落實跟蹤評價和責(zé)任追究制度。通過追究責(zé)任人、責(zé)任科室和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，促使醫(yī)院服務(wù)態(tài)度明顯改進，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

(四)樹立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹立和宣傳行業(yè)先進典型事例，及時推廣先進經(jīng)驗，在全社會大力宣傳，弘揚醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。