書寫勞動爭議仲裁申請書時要寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。下面是小編整理的最新2022勞動關系確認仲裁申請書，供大家參考。

勞動關系確認仲裁申請書 篇1

申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：_________ 姓名：______ 職務：______________住址：________________ 電話：____

委托代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務：________ 住址：________________ 電話：________

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________

為此，特向你會申請仲裁。

此 致

_________經濟合同仲裁委員會

申訴人：________(蓋章)

法定代表人：______(簽章)

____年__月__日

附：本申請書副本____份。

合同副本______份。

仲裁協議書_____份。

其它有關文件____份。

勞動關系確認仲裁申請書 篇2

申請人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____

委托代理人：

住址：

被申請人：廣州 _____有限公司

被申請人 :廣州_____有限公司

地址：白云區_____

法定代表人： 電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資 8_00 元，一次性傷殘補助金 _600 元，一次性傷 殘就業補助金 _600 元，一次性工傷醫療補助金 4400元，護理費 10000 元; 住院伙食費 2400 元;返還押金 5000 元，合計人民幣 _84000 元。

2、被申請人承擔仲裁費。

事實和理由：

20_年 5 月 9 日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。20_年 5 月 10日 _ 時左右申請人駕駛粵 A55246 號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交 通事故。廣州市勞動和社會保障局于 20_ 年 4月 6 日認定為工傷，20_ 年 4 月 3 日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘 九級傷殘。

第一次醫療終結時間至 20_ 年 2 月 10 日止，第二次醫療期從 20_ 年 4 月 4 日 起至 20_ 年 5 月 4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從 20_ 年 5 月直至現在 20_ 年 5 月 30 日沒有給申請人支付工資， 每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請 人支付申請人工資 8_00 元(20_ 年 5 月至 20_ 年 5 月 30日)。由于被申請 人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇： 1、一次性傷殘補助金 _600 元(2200 元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補 助金 _600 元 (2200 元/月×8 個月) 3、 ; 一次性工傷醫療補助金 4400 元 (2200 元/月×2個月);申請人住院、治療 10 個月都是由申請人老婆進行護理，應該 支付護理費 10000 元(1000 元/月×10 個月);申請人住院共計 80 天應該支付住院伙食費 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請人還應該返還押金 5000 元;合 計人民幣 _84000 元。

現具申請，請求你委依法仲裁

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

勞動關系確認仲裁申請書 篇3

申訴人：

申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：姓名：______ 職務：______________

住址：________________ 電話：____

委托代理人：姓名：______ 性別：_____ 年齡：____

工作單位：______________ 職務：____

住址：________________ 電話：____被訴人：

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________

為此，特向你會申請仲裁。

此 致

_________經濟合同仲裁委員會

申訴人：________(蓋章)

法定代表人：______(簽章)

____年__月__日

附：本申請書副本____份。

合同副本______份。

仲裁協議書_____份。

其它有關文件____份。

注：經濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達成書面仲裁協議，仲裁機關方能受理。

勞動關系確認仲裁申請書 篇4

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：。聯系電話：

被申請人：X公司

地址：，電話：

法定代表人：

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。

(二)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、

(六)交通費用20xx元。

(七)康復費用40000元。

事實和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。

發生爭議的事實：

20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機器，整理新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機

器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。

申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。

申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和X省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

xx年xx月xx日

勞動關系確認仲裁申請書 篇5

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項：

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。

事實與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用?，F根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。

同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

xx年xx月xx日

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